健康保険が使えないときがあるってホント？
公開：2018年12月23日
１ はじめに
病気になったり怪我をしたりしても自分の健康保険が使えないことがあるってことを知っているだろうか？健康保険証の被保険者としての資格がなくなった訳でもなく保険料を滞納している訳でもない。
どのような場合に、使えないときがあってそんなときはどうすれば良いのかについて記す。
２ 健康保険とは
健康保険の目的は、業務外の病気・怪我、出産、死亡に対して保険給付を行う医療保険であり、対象者は適用事業所の社長・役員・従業員及びその被扶養者である。
３ 健康保険が使えない場合と処置
前記の健康保険の目的から外れている場合や他の制度の給付を受ける場合は健康保険が使えない。具体的には次のような場合である。
（１）第三者が原因の怪我や病気の治療
- 交通事故の被害者である場合、加害者が治療費を負担するのが原則である。この場合、加害者が支払うべき治療費を健康保険が立て替えて支払う。そして被害者側が「第三者行為による傷病届」を提出することにより健康保険側が加害者に費用を請求することとなる。
- 喧嘩等による被害者である場合も、上記同様第三者行為に当てはまる。ただし、この場合は警察が介入し示談ということもある。
（２）保険適用にならない治療
- 健康診断は会社に勤めていれば年に１回は無料で受けることができるが、自営業者や専業主婦は自己負担となり健康保険は使えない。
- 予防接種は、定期のものと任意のものがあり、定期接種は自治体が推奨するもので無料で受けられるものが多いが、任意のものは自己負担となり健康保険は使えない。
（３）仕事上での怪我や病気の治療
- 仕事中や通勤途中での怪我や病気の治療においては労災保険が適用される可能性が高いので、健康保険が使えない場合が多い。この場合の労災保険の適用については労働基準監督署に労災申請を行う。
４ おわりに
もし、交通事故に遭って自身の健康保険で治療を受けてしまった場合は、加害者と示談をする前に健康保険側と相談しておく必要がある。勝手に加害者と示談しないように注意をしたい。
また、仕事中や通勤途中に怪我等をして、健康保険を使ってしまった場合は健保組合から変換請求をされるのでそんなことにならないよう注意したい。
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