私的医療保険に入る前に健康保険を学ぶ

2018-10-18 / 22 リスク管理

公開：2018年10月18日　　修正：2018年12月22日

１　はじめに

　健康保険は会社員等が加入する医療保険であり、国民健康保険は自営業者や健康保険・船員保険・共済組合等に加入していない方々が加入する医療保険である。

　公的保険である健康保険と国民健康保険の概要特に療養の給付、傷病手当と高額医療制度について説明してどんな人が私的保険を必要としているのかを考える。

　被保険者の傷病に関してその治療を目的として提供される一連の医療サービス。具体的には、診察、手術、入院や薬剤の支給等をいう。会社員で７０歳未満の患者なら療養の給付に要した費用の３割を負担する等一部を負担しなければならない。

　また、差額ベッド代、食事代や交通費等は全額自己負担となる。さらに、先進医療にかかった場合は検査、投薬、入院等の基礎的な部分に対しては３割負担であるが、先進医療そのものの特別料金部分は全額自己負担となる。

　傷病のための療養による所得保障として支給される制度である。

①必要な要件（全ての要件に該当すること。）

・療養のため

・労務不能

・継続する３日間の待機期間を満たしている

②支給額

ほぼ標準報酬月額の２／３が最大１年６ヶ月

　家計における負担軽減のため、限度額を設けてその超過額を高額療養費として支給する制度である。７０歳未満の場合の高額療養費制度は概略次のとおり。

　　①必要な要件（全ての要件に該当すること。）

　　・同一人

　　・同一月

　　・同一病院・診療所・薬局等

②世帯合算

　同一の月において、一部負担金の額が21,000円以上であるものが複数ある場合は世帯で合算できる。

　　③自己負担限度額

　所得により５つに区分されているが、７０歳未満で標準報酬月額２８万円以上５３万円未満の方が同一月・同一病院で医療費が100万円かかったとする場合（医療費に、差額ベッド代、食事代や交通費などは対象外）の算定は次による。

80,100円＋（100万円－267,000円）×１％　＝　87,430円

世帯合算額が87,430円を超える額が高額療養費として支給される。